Por favor, lea y firme el siguiente consentimiento informado para realizar terapia online.
Manifiesto que:
1.) He recibido de Hugo Lafaurie, psicólogo colegiado, AO-13867, toda la información necesaria, de forma clara, comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de los objetivos, procedimientos, temporalidad y honorarios que se seguirán para la evaluación psicológica que solicito, a través de las pruebas oportunas, aplicándose al efecto la obligación de confidencialidad y el resto de los preceptos que rigen en el Código Deontológico y normas de deontología profesional de la Psicología.
2.) Estoy informado/a sobre las características especiales de la terapia en modalidad on-line en los siguientes términos:
- La terapia en modalidad a distancia es una experiencia con diferencias en comparación con las “sesiones presenciales”, donde el contacto es más cercano y permite captar señales y comportamientos no verbales que en el proceso de terapia on-line, es imposible o más dificultoso. Por ello, no siempre es recomendable realizar la terapia on-line.
- Esta forma de terapia no es apropiada si está experimentando una crisis o tiene pensamientos suicidas u homicidas. En la primera sesión estableceremos si es adecuada su solicitud de servicio de atención psicológica on-line, y este punto se irá revisando conforme avance la terapia, por si hubiera que realizar algunas o todas las sesiones en modalidad presencial.
- La terapia on-line no es un sustituto de la medicación bajo el cuidado de un psiquiatra o un médico.
- No se permite grabaciones de las sesiones, excepto con el acuerdo por escrito tanto del paciente como del psicólogo, protegidas con los medios adecuados y únicamente para un uso determinado.
- Acepta que las sesiones on-line se llevarán a cabo en un entorno de privacidad en la que, salvo acuerdo explicito de todas las partes, no habrá terceras personas participantes y se garantizará evitar interrupciones.
- Los correos electrónicos que le envíe así como la respuesta a los mismos que contengan datos o información los remitiré a través de la siguiente cuenta de correo electrónico cifrado: info@brisepsicología.com
- Entiende que es responsable de salvaguardar cualquier comunicación electrónica que descargue, imprima o acceda y que no reenviará, dará o copiará (total o parcialmente) mensajes de correo electrónico o comunicaciones electrónicas de mi terapeuta a ninguna otra persona, excepto con su acuerdo previo por escrito.
- La confidencialidad se respeta en todo momento. Ninguna información será comunicada, directa o indirectamente, a un tercero sin su consentimiento informado y por escrito, a menos que lo exija la ley.
- Conoce que se comunicará a través de un ordenador que sepa que es seguro, es decir, donde la confidencialidad pueda ser garantizada.
- Las sesiones online dependen de la conexión a internet, que puede verse interrumpida, tanto en el equipo del profesional como del paciente. Puede ocurrir dos cosas:
- o la conexión no es fluida: Se podrá acordar mantener la sesión a través de otra plataforma segura de comunicación, o establecer otro momento a fin de tener una óptima comunicación.
- o La conexión se corta y no es posible retomarla: Se contactará por otro medio previamente establecido por las partes, (audio o texto), a fin únicamente de notificar que no es posible llevar a cabo la sesión y proceder a reagendarla.
- La forma de pago de cada sesión online se realizará mediante los medios dispuestos por Hugo Lafaurie a tal fin, con al menos 1 día de antelación a la realización de la sesión, para garantizar la reserva de cita. Recibirá la facturación de sus sesiones a final de cada mes o cuando usted lo solicite.
- Si cancela con menos de 24 horas de anticipación o se pierde una sesión programada, se le cobrará la tarifa completa por esa sesión. Si conecta tarde a una sesión, entiende que utilizará el tiempo restante de la sesión programada y se le cobrará la tarifa completa por esa sesión.
- El 15% de descuento es aplicable solo y exclusivamente en sesión individual (no incluye Plan Basic ni Plan Plus) y con un máximo de 5 sesiones con este descuento.
3.) Así mismo queda informado de que el presente consentimiento PODRÁ SER REVOCADO LIBREMENTE, en cualquier momento, tanto por el paciente como por el profesional, de acuerdo con lo establecido en la legislación aplicable.
4.) Igualmente, he sido informado/a de:
HUGO LAFAURIE es el responsable del tratamiento de los datos personales del Interesado y le informa de
que estos datos se tratarán de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento (UE) 2016/679, de 27 de
abril (GDPR), y la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre (LOPDGDD), por lo que se le facilita la siguiente
información del tratamiento:
Fines y legitimación del tratamiento:
Prestar asistencia sanitaria y gestionar adecuadamente los servicios sanitarios y de administración
necesarios para la misma (citas, revisiones, emisión de justificantes de asistencia conforme a la
normativa, atender comunicaciones del paciente, etc.),en base al art. 6.1.b GDPR para la ejecución
de un contrato o precontrato del que forma parte el interesado y amparado en el tratamiento de
datos relativos a la salud por la excepción contemplada en el art. 9.2.h GDPR, ya que el tratamiento
es necesario para fines de medicina preventiva o laboral, evaluación de la capacidad laboral del
trabajador, diagnóstico médico, prestación de asistencia o tratamiento de tipo sanitario o social o
gestión de los sistemas y servicios de asistencia sanitaria y social.
Para el mantenimiento de la historia clínica, la facturación, cobro y contabilización de nuestros
servicios, para el cumplimiento de nuestras obligaciones legales, conforme al art. 6.1.c GDPR.
Criterios de conservación de los datos: se conservarán durante no más tiempo del necesario para
mantener el fin del tratamiento o mientras existan prescripciones legales que dictaminen su custodia y
cuando ya no sea necesario para ello, se suprimirán con medidas de seguridad adecuadas para garantizar la
anonimización de los datos o la destrucción total de los mismos.
Comunicación de los datos: no se comunicarán los datos a terceros, salvo obligación legal.
Derechos que asisten al Interesado: derecho de acceso, rectificación, portabilidad y supresión de sus
datos, y de limitación u oposición a su tratamiento. Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad
de control (www.aepd.es) si considera que el tratamiento no se ajusta a la normativa vigente.
Datos de contacto para ejercer sus derechos: C/ INGENIERO JUAN ANTONIO VIGUERAS, PORTAL 2, 6 2º 1, –
14014 CÓRDOBA (Córdoba). E-mail: psicologolafaurie@gmail.com,
El Interesado o su representante legal declara haber sido informado sobre el tratamiento de sus datos en
los términos expuestos:
Tomando todo ello en consideración, por el presente documento, expresamente AUTORIZO y COMPROMETO, con Hugo Lafaurie, para realizar la citada intervención profesional, y OTORGO mi expreso CONSENTIMIENTO para que realice las indicadas intervenciones, y para que los datos sean incorporados a los ficheros antes mencionados para su tratamiento conforme a los fines especificados.